申请人（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、职业或工作、住所地）
被申请人（姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务）
请求事项及理由（xxxx 。）
此致
人民法院
申请人：xx
xx年 xx月 xx 日
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